2022年1月16日 2022年12月18日八王子の社会保険労務士・司法書士　出口勇介

社労士が解説！あなたの生活を守る傷病手当金

皆様こんにちは。社会保険労務士の出口勇介です。

健康保険では、病気やケガ、出産、死亡に際して様々な給付がなされます。

今回は、その中でも病気やケガで働けなくなった人の所得保障を目的とした給付である「傷病手当金」について解説します。

１　傷病手当金とは

傷病手当金とは、健康保険に加入している方（以下、「被保険者」）が病気やケガで働けなくなったときに所得保障を目的として支給される保険給付のことをいいます。

健康保険の被保険者が対象であるため、健康保険に加入していない方（例：自営業者、パート労働者など）は、健康保険から傷病手当金は支給されません。

また、被保険者に扶養されている方（被扶養者）についても、傷病手当金の支給はありません。被扶養者は、そもそも被保険者に生計を維持されている者であるため、所得保障の必要がないからです。

２　傷病手当金の支給要件

傷病手当金の支給要件は、次のとおりになります。

・病気やケガが業務災害以外の事由であること（私傷病）

・療養のためであること（健康保険法第99条第1項）

・労務に服することができないこと（健康保険法第99条第1項）

・継続して３日間の待機期間を満たしていること（健康保険法第99条第1項）

要件①：病気やケガが業務災害・通勤災害以外の事由であること（私傷病）

傷病手当金の対象となる病気やケガは、業務災害・通勤災害以外の事由であることを要します。

業務災害・通勤災害を理由とする場合は、健康保険ではなく労働者災害補償保険から給付がなされるため、傷病手当金は支給されません。（健康保険法第55条）

ただし、被保険者数が５人未満である適用事業所に使用される法人の役員である被保険者であって、当該法人における従業員が従事する業務と同一であると認められる業務に従事している者が、業務遂行の過程において業務に起因する病気やケガを負った場合（業務災害）は、例外的に傷病手当金の対象となります。（健康保険法第53条の２、健康保険法施行規則第52条の2）

※　なお、業務災害・通勤災害以外の事由による病気やケガが、健康保険の被保険者となる前のものであっても被保険者の資格取得が適法であれば、傷病手当金の支給の対象となります。

要件②：療養のためであること

私傷病の「療養のため」に休職している必要があります。

「療養のため」とは、健康保険の給付として受ける療養（診察・手術・治療・入院など）に限られず、自宅療養や病後の静養も対象となります。

なお、美容整形手術など、そもそも「病気やケガでないもの」のためにした療養に対しては傷病手当金は支給されません。

要件➂：労務不能であること

「労務不能」とは、仕事に就くことができない状態をいいます。

労務不能であるかは、医学的な基準によってのみ判断されるのではなく、被保険者の本来の業務に堪えられるかどうかにつき、医師の意見や被保険者の業務の内容、その他の諸条件を考慮して判断されることになります。

また、「本来の業務」に堪えられるかどうかを基準に判断するため、副業や内職などの業務ができる場合であっても、「本来の業務」ができないと判断されるのであれば、労務不能に該当します。

要件④：継続して３日間の待機期間を満たしていること

上記の要件①~③を満たした日（以下、「労務不能日」という）が連続して３日間あることが必要です。

この３日間を「待期期間」といい、待期期間については、傷病手当金は支給されず、４日目の労務不能日から支給が開始します。

待期期間の注意点

待期期間には、下記のルールがあります。

①待期期間の起算日は最初の労務不能日であるが、業務終了後に労務不能となった場合は、その翌日が起算日となります。

②労務不能日が公休日にあっても待期期間に含まれます。（例：日曜日が休みの会社で、金・土・日が労務不能であれば待期期間を満たします。）

➂労務不能日を年次有給休暇で処理した場合も待期期間に含めます。

④待期期間の計算は、同一の傷病につき１回のみ行います。したがって、一度待期期間を満たした後に労務可能となり傷病手当金が支給されなくなった場合でも、同一の傷病により再び労務不能となったときは、再度待期期間を満たすことを要さず、就労不能日の初日から傷病手当金が再び支給されます。

３　支給額

3-1　支給額の計算方法

傷病手当金は、労務不能日１日ごとに下記の計算により算出した額を支給します。（健康保険法第99条第2項）

なお、傷病手当金の額は支給開始日（待期期間満了後の就労不能日４日目）に決定され、以後変更されることはありません。

傷病手当金の額の計算方法

傷病手当金の額（１円未満の端数は四捨五入）　＝　支給を始める日の属する月以前の直近の継続した１２ヵの標準報酬月額を平均した額の３０分の１に相当する額（10円未満の端数は四捨五入）（※）　×　３分の２

※　標準報酬月額が定められている月が１２ヵ月に満たない場合にあっては、下記の額のうちいずれか少ない額とする。
①　支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の３０分の１に相当する額
②　支給開始日の属する年度の前年度の９月３０日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額の３０分の１に相当する額（具体的な金額はコチラをご確認ください。）

3-2　傷病手当金の調整

傷病手当金は、所得保障として支給されるため、事業主から報酬を受けたり、他の社会保険から給付を受けているような場合は、支給額が調整されることがあります。

傷病手当金が調整されるケース

下記の事由に該当する場合は、原則として傷病手当金が支給されません。

①　労務不能日について事業主から報酬の全部又は一部を受けている場合

②　出産手当金が支給される場合

➂　同一の傷病により障害厚生年金の支給を受けている場合

④　同一の傷病により厚生年金保険法の障害手当金の支給を受けている場合

⑤　被保険者資格喪失後において傷病手当金の継続給付を受けるべき者が、老齢退職年金給付の支給を受ける場合

⑥　労災保険法の休業補償給付又は休業給付の支給を受けている場合（当該傷病とは別の傷病である場合）

なお、上記①~⑥（④を除く）の１日分の額（※）が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。

例えば、傷病手当金の額が１万円で、上記①~⑥（④を除く）の１日分の額が8000円のときは差額2000円の傷病手当金が支給されます。

※　➂、⑤の１日分の額の計算方法は、「年金額 ÷ ３６０日」となります。（１年を３０日×１２ヶ月で計算しているため３６５日ではなく３６０日である点に注意してください。）

また、上記④の場合は、傷病手当金の合計額が障害手当金の額に達したとき、それ以後の傷病手当金については支給されます。

複数の調整事由に該当する場合の調整

③の障害厚生年金の支給を受けており、かつその額が傷病手当金の額よりも低い場合において、下記の事由に該当するときは、傷病手当金について下記のような調整がなされます。

①の報酬を受ける場合（傷病手当金と③、①の支給）

「傷病手当金の額」と「障害厚生年金と報酬の額を比べていずれか高い額」との差額の傷病手当金が支給されます。

②の出産手当金の支給を受ける場合（傷病手当金と③、②の支給）

「傷病手当金の額」と「障害厚生年金と出産手当金の額を比べていずれか高い額」との差額の傷病手当金が支給されます。

①の報酬と②の出産手当金の支給を受ける場合（傷病手当金と③、①、②の支給）

「傷病手当金の額」と「障害厚生年金と（報酬の額と出産手当金の合算額）を比べていずれか高い額」との差額の傷病手当金が支給されます。

４　支給期間

傷病手当金の支給期間は、「支給開始日（待期期間満了後の就労不能日４日目）から起算して１年６ヵ月まで」とされていましたが、健康保険法が改正され、「支給開始日から通算して１年６ヵ月間」となりました。（施行日：令和４年１月１日）

「通算して１年６ヵ月間」の意味とは

傷病手当金は労務不能日に支給するものであるため、一時的に病状が回復し労務可能となったときは傷病手当金は支給されなくなります。

健康保険法改正前は、この労務可能となり傷病手当金が支給されない期間（以下「無支給期間」という。）についても、傷病手当金の支給期間は進行し、同一傷病により再び労務不能となった場合でも、支給開始日から１年６ヶ月を経過した時点で支給が終了していました。

改正後は、当該無支給期間については支給期間が減少せず、同一傷病について１年６ヶ月分の傷病手当金が支給されることになります。これが「通算」の意味です。

なお、この「１年６ヶ月分」とは、支給開始日（待期期間満了後の就労不能日４日目）から暦に従い１年６ヶ月間の日数のことをいいます。

例えば、令和４年１月１日に労務不能となり待期期間を満了した１月４日も労務不能である場合、支給開始日である令和４年１月４日から令和５年７月３日までの１年６ヶ月間の暦日数である５４６日間が支給期間となります。

そして、当該支給期間は無支給期間の日数分については減少しないため、上記の例から、令和４年１月４日から１年間（３６５日間）は労務不能で、令和５年１月４日から労務可能となり無支給期間が６ヶ月続いた後に再び同一の傷病により労務不能となった場合は、残りの１８１日間（支給期間（５４６日）－消化した支給期間（３６５日））について傷病手当金の支給が受けられることになります。

※　改正前は、無支給期間は関係なく支給開始日から１年６ヵ月経過した日に、傷病手当金の支給が終了していたので、この例では、再び傷病手当金が支給されることはありませんでした。

今回の改正（通算化）の適用については、施行日の前日（令和３年１２月３１日）において支給開始日から起算して１年６月を経過していない傷病手当金について適用し、施行日前に改正前の規定による支給期間が満了した傷病手当金については、改正前の法律が適用されることになります。（改正法附則第３条第２項）

したがって、令和２年７月２日以後に支給を始めた傷病手当金については、施行日の前日（令和３年12月31日）において支給を始めた日から起算して１年６ヵ月を経過していないため、改正後の規定が適用され、支給期間が通算されることになります。