新型コロナウイルス感染症と傷病手当金

皆様こんにちは。東京都八王子市の社会保険労務士 出口勇介 です。

今回は、新型コロナウィルス感染症と傷病手当金の関係について解説します。

関連記事として「新型コロナウィルスに感染した社員の処遇」も併せてご一読ください。

新型コロナウィルスに感染した社員の処遇

1 傷病手当金の概要

「傷病手当金」は、健康保険の被保険者が病気やケガの療養のため労務に服することができないとき、その労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から労務に服することができない期間に対して支給される保険給付のことをいいます。(健康保険法第99条第1項)

支給金額は、労務不能日1日につき、原則として「 標準報酬月額の12カ月の平均額 ÷ 30日 × 3分の2 」 となります。(健康保険法第99条第2項)

※ 詳しい制度の内容は、「下記の記事」をご確認ください。

社労士が解説!あなたの生活を守る傷病手当金

2 新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金

新型コロナウィルス感染症に係る休職が傷病手当金の支給対象となるか否かは、事案によって異なります。

どのような場合に傷病手当金の支給対象となるのかは、下記のとおりです。(新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金の支給に関するQ&A:「令和2年3月6日付け厚生労働省保険局保険課事務連絡」別紙)

2-1 支給対象となるケース

下記の事由により休職した場合は、傷病手当金の支給対象となります。

風邪の症状や高熱があたったり、倦怠感や呼吸困難などの自覚症状があり労務が困難場合

自覚症状はないが、医療機関を受診しPCR検査を受けた結果「陽性」と判定された場合

2-2 支給対象とならないケース

下記の事由により休職した場合は、傷病手当金の支給対象にはなりません。

自覚症状はあるが、自己判断で医療機関を受診せず、自宅療養している場合

自覚症状がなく、医療機関を受診しPCR検査を受けた結果「陰性」と判断された場合

自覚症状がなく、医療機関も受診していない場合

濃厚接触者に該当している場合でも、被保険者本人に自覚症状がない場合

3 医療機関受診前の期間について

傷病手当金の支給申請には、労務不能であるかについて医師の意見書(申請書の4枚目)を提出する必要があります。

したがって、初診日前の期間については医師は労務不能と判断することができない(意見書を提出できない)ため、労務不能であっても傷病手当金の対象となることはありません。

しかし、新型コロナウィルス感染症にの場合は、様々な事情ですぐには受診しないことがあるため下記のような例外的な取り扱いがなされています。

医療機関受診前の期間の例外

自覚症状があったが、医療機関を受診せず自宅療養をしていた場合(2-2の①の場合)において、その後医療機関を受診し、医師の診察の結果、被保険者の既往の状態を推測して初診日前に労務不能の状態であったと認められ、その旨を意見書に記載した場合には、自宅療養をしていた初診日前の期間についても傷病手当金の対象となります。

4 会社が休業となった場合

他の社員が新型コロナウィルス感染症に感染した等の理由に会社を休業とした場合は、傷病手当金の対象となるでしょうか。

傷病手当金は、被保険者本人が「病気やケガを負ったこと」が原因で労務不能となることが支給の要件です。

したがって、被保険者本人が新型コロナウィルス感染症に感染していない今回のケースでは傷病手当金は支給されません。

ただし、この休業が、法律等に基づかない会社の独自の判断によるもので、一律に社員を休ませる措置であったときは、使用者から、休業期間中について休業手当(平均賃金の 100 分の 60 以上)の支給があります。(労働基準法第26条)

5 新型コロナウィルスの感染が労災に該当する場合

「傷病手当金」は、病気やケガの原因が業務上の事由以外のものであることを支給要件としています。

したがって、新型コロナウィルス感染症に感染した原因が、業務上のものである場合は、傷病手当金は支給されません。

この場合は、労災保険から、「休業補償給付」が支給されることになります。(3日間の待期期間あり)

業務上感染したとされる事由

下記に該当する場合は、業務上による感染とされ労災保険の休業補償給付の支給対象となります。

感染経路が業務によることが明らかな場合

感染経路が不明の場合でも、感染リスクが高い業務に従事し、それにより感染した可能性が高い場合
【感染リスクの高い業務とは】
 例1:複数の感染者が確認された労働環境下での業務
 例2:顧客等との近接や接触の機会が多い労働環境下の業務

医師・看護師や介護の業務に従事している労働者については、業務外で感染したことが明らかな場合を除き、原則として業務上感染したとされる

※「休業補償給付」の支給金額は、平均賃金の80%となりますので、多くの場合は傷病手当金よりも高額になります。

投稿者プロフィール

八王子の社会保険労務士・司法書士 出口勇介
八王子の社会保険労務士・司法書士 出口勇介
東京都八王子市にて、社会保険労務士・司法書士をしております。

1988年3月22日生まれ
三重県伊勢市出身(伊勢神宮がすぐ近くにあります。)
伊勢の美しい海と山に囲まれて育ったため穏やかな性格です。
人に優しく親切にをモットーとしております。
写真が趣味でネコと花の写真をよく撮っています。